Slovensko zdravstvo se spopada s štirimi težavami, ki so skupne večini razvitih držav, in tremi boleznimi, ki so specifične za Slovenijo. V prvi skupini so:

– staranje prebivalstva,

– rast dohodkov,

– Baumolova bolezen in

– tehnološki napredek.

Staranje prebivalstva povečuje povpraševanje po zdravstveni oskrbi in zmanjšuje delež delovno aktivnega prebivalstva, ki financira zdravstvene storitve. Zaradi dohodkovne elastičnosti povpraševanja po zdravstvenih storitvah blizu 1 je rast BDP na prebivalca povezana z večjim povpraševanjem po teh storitvah.[1] Baumol je leta 1967 pokazal, da zaradi nizke rasti produktivnosti v nekaterih storitvah v primerjavi z menjalnim sektorjem prve postajajo realno vedno dražje, saj plače v obeh sektorjih rastejo podobno hitro.[2] Tehnološki napredek v medicini pa spreminja razmerje med ceno in učinkovitostjo zdravil ter postopkov v korist cen.[3]

Našteti dejavniki povečujejo izdatke za zdravstvo in so razlog, zakaj razvitejše države namenijo višji delež BDP temu sektorju. Med za Slovenijo značilne težave spadajo odtekanje sredstev privilegiranim rentniškim skupinam, neučinkovito vodenje izvajalcev zdravstvenih storitev in ZZZS ter odsotnost konkurence na trgu zavarovanj in ponudbe zdravstvenih storitev.

Kateri bi morali biti cilji prave reforme

Cilji prave zdravstvene reforme bi morali biti:

(a) univerzalno zdravstveno zavarovanje za vse državljane, ki zagotavlja

(b) čim višjo kakovost zdravstvenih storitev

(c) po čim nižjih cenah.

Med cilji ni redistribucije dohodkov. Zdravstveni sistem ne sme ostati talec lažne solidarnosti. Solidarnost in redistribucija morata biti v domeni davčnega sistema. Če obstaja konsenz v družbi (in v Sloveniji obstaja), naj bolj produktivni posamezniki plačajo nadproporcionalno več dohodnine, ne pa tudi višjih premij dopolnilnega zavarovanja, stroškov vrtca ali (če bomo nadaljevali v tem slogu) celo cen banan v trgovini.

Poudariti je treba tudi, da idealnega sistema v praksi ni, saj med naštetimi cilji obstaja “tradeoff” – izboljšanje enega vodi v poslabšanje drugega. Torej argument predlagateljev zdravstvene reforme, da Nizozemska in Švica nimata idealnega zdravstvenega sistema, zaradi česar je treba slovenski sistem narediti še bolj domačijski, ni veljaven. Kot je zapisal Voltaire: “le mieux est l’ennemi du bien” (najboljše je sovražnik dobrega).

Kako bi morala biti videti prava zdravstvena reforma, ki bi bolj dosegala zgoraj navedene cilje in se spopadla z naštetimi težavami?

Zavarovanje

Na trgu zdravstvenih zavarovanj bi morali uvesti konkurenco. ZZZS bi bilo treba ukiniti, ker ni nobenega ekonomskega razloga več, da ima v tržnem sistemu, za katerega smo se odločili ob osamosvojitvi, država monopol nad tako pomembnim segmentom zdravstvenega sistema. Država bi določila košarico obveznega osnovnega zavarovanja in predpisala natančne standarde, zasebne zavarovalnice pa bi potem na trgu ponujale različne premije za predpisano košarico.

Zavarovanje za državljane bi bilo obvezno, vendar bi imeli izbiro med različnimi ponudniki predpisanega sklopa storitev. Država bi posegala na ta segment le z nadzorom in izravnalnimi shemami, ki so potrebne za izravnavo med zavarovalnicami z zavarovanci z manjšim tveganjem (mlajši, bolj zdravi) in zavarovalnicami z zavarovanci z večjim tveganjem.

Zavarovalnice bi bile odškodninsko odgovorne za morebitne napake pri izvajalcih storitev, zato bi bilo v njihovem interesu, da pogodbenim izvajalcem zdravstvenih storitev predpišejo ustrezne standarde kakovosti. Zaradi problema principala in agenta (asimetrija informacij ter različni interesi zavarovalnice in izvajalca) bi pogosto spontano prihajalo do vertikalne integracije med zavarovalnico in izvajalci. To bi omogočilo zavarovalnici boljši vpogled v dejanske stroške poslovanja izvajalca storitev.

Po eni izmed različic lahko predpišemo, da zavarovalnice ne smejo imeti dobičkov iz osnovnega zavarovanja, ampak le iz dopolnilnega, tako kot to poznajo na Nizozemskem. Premije obveznega zavarovanja bi bile za vse zavarovance enake ne glede na višino zasluženega dohodka. Tako kot v Švici bi socialno ogroženim premijo doplačala država, če bi ta presegala določen odstotek mesečnega dohodka. Premije bi predstavljale en del financiranja osnovne košarice, preostali del bi se financiral iz proračuna. “Earmarking” (namenskost) prispevkov za določene blagajne je preživet koncept in vse davke in prispevke na dohodke bi morali združiti v en sam davek, vendar je to že tema za kakšno drugo kolumno.

Ponudba zdravstvenih storitev

Kot pri zavarovanju tudi tu ni nobenega razloga za državni monopol nad izvajanjem zdravstvenih storitev. Na kratki rok je običajno dostop do hrane in vode še bolj življenjskega pomena kot dostop do zdravnika, pa to ne pomeni, da moramo imeti državne trgovce in državne proizvajalce ustekleničene vode. Zasebni izvajalci bi bili zainteresirani za odpravo neučinkovitosti in izpogajanje čim nižjih cen zdravil, medicinskih pripomočkov in preostalih inputov, saj bi le tako lahko s prihodki od opravljenih storitev pokrili stroške in akumulirali sredstva za investicije.

Zaposlene v zdravstvu bi morali izključiti iz sistema plač v javnem sektorju. Profesionalni menedžerji v soglasju z lastniki izvajalcev bi se sami odločali glede števila, strukture in višine plač zaposlenih. Bolje vodene organizacije bi lahko ponujale boljše pogoje in/ali višje plače ter prevzele zaposlene od manj učinkovitih izvajalcev. Rezultat bi bila večja prizadevnost zaposlenih in bolj meritokratski sistem plačil.[4] Bolje vodene ustanove bi povečevale tržni delež in zaposlenost.[5]

Vstop v panogo bi moral biti olajšan, da se ohrani zdrava konkurenca in preprečuje monopolizacijo trga. Konkurenca med izvajalci vodi do nižjih cen storitev in posledično nižjih premij.[6] Regulator bi moral zahtevati transparentnost cen vseh storitev in preostalih ključnih informacij, da bi lahko bolniki sami izbirali, kje se bodo zdravili. Prosta izbira in konkurenca med izvajalci dokazano rešujeta življenja bolnikov.[7]

Brzdanje izdatkov

Cenovna elastičnost povpraševanja po zdravstvenih storitvah je zelo visoka, zato posamezniki pri nizkih ali ničelnih stroških povprašujejo po prevelikem obsegu storitev.[8] Temu se je mogoče izogniti z doplačili za prvih nekaj obiskov zdravnika in doplačili ob nakupu določenih zdravil.[9] Doplačila so letno omejena na določen znesek, tako da ne predstavljajo bremena, ampak ozaveščajo posameznike o cenah zdravstvenih storitev in jih spodbujajo k bolj zdravemu načinu življenja.

Obenem participacija spodbuja zavarovance k iskanju najučinkovitejših izvajalcev, kar znižuje cene storitev.[10] Tak sistem poznajo na Nizozemskem in v Švici. Tudi vse preostale zgoraj opisane rešitve veljajo vsaj v enem izmed teh dveh trenutno najbolj kakovostnih zdravstvenih sistemov. Pred nekaj dnevi je bil namreč objavljen indeks EHCI za leto 2016, ki ocenjuje kakovost zdravstvenih sistemov v 35 državah.[11] Tudi letos se je na prvo mesto uvrstila Nizozemska, na drugo pa Švica. Državi praktično ne poznata čakalnih vrst, po Eurobarometrovi raziskavi pa je kar 90 odstotkov Nizozemcev z zdravstvenim sistemom zadovoljnih.

Ali omenjena sistema in zgoraj predlagane rešitve naslavljajo v uvodu prispevka naštete težave zdravstva? Vsekakor. Ali sta nizozemski in švicarski zdravstveni sistem brez pomanjkljivosti? Nikakor, vendar se pravo vprašanje glasi: želite nepopoln zdravstveni sistem s samo 927 točkami od 1.000 mogočih (Nizozemska) ali solidaren, pravičen, družbeno odgovoren, socialno čuteč in krožno gospodaren sistem s 740 točkami in negativnimi napovedmi v primeru sprejetja predlagane reforme (Slovenija)? Pa na zdravje!